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高血壓防控,做好這7步,與慢病長期和諧共存!

2019-10-09 00:17:46醫學界
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核心提示:在10.8全國高血壓日來臨之際,我們邀請到周鵬老師對高血壓的防控淺談感想,不同于平日的指南解讀,這一次周鵬老師從慢病防控的角度為我們帶來了新的見解!


  一年一度的10月8號是我國的“高血壓日”,今年“高血壓日”的主題是“18歲以上知曉血壓”,知曉率、治療率和控制率太低,這一我國高血壓防控中的痛點和難點再次凸顯,值此再次與各位同行一同聚焦一下高血壓這個話題。

  文中引用了一些美國哈佛大學教學醫院2018版全科醫生手冊和2020版內科醫生手冊的數據,供高血壓防控的絕對主力基層醫生同道們在面向患者進行科普教育時參考。

  1 全球的心腦血管病危機

  據世界慢病聯盟(NCD Alliance)估計,世界上目前每年有4,100萬人死于心血管疾病、糖尿病1956彩票、呼吸系統疾病和惡性腫瘤等非傳播性疾病(Noncommunicable Disease,NCD),占全球死亡總數的70%。

  86% NCDs導致的過早死亡發生在低、中等收入的國家。

  到2030年,NCDs導致的累積經濟損失可到47萬億美元,相當于2010年全球GDP的75%。

  ——NCDs,人類命運共同體面臨的共同危機和挑戰。

  大多數NCDs是可以預防的。

  2 高血壓,當今社會第一慢性非傳染性疾病

  高血壓:從全球視野到中美兩國的視角

  2008年,有1,730萬人死于心腦血管疾病,占全部死亡的30%。其中,730萬死于冠心病,620萬死于卒中(主要由高血壓所致)。照目前的趨勢“流行”下去,到2030年,將有2,330萬人死于心腦血管疾病。

  高血壓占所有心腦血管疾病的80%以上,有的地方甚至高達90%以上。

  高血壓是一個獨立的心血管疾病,又是冠心病、動脈夾層等心血管疾病的重要危險因素,是世界范圍內單病種中首位的致死、致殘原因。

  作為一個獨立的疾病,在美國高血壓卒中是死亡的第二位原因,在我國和許多發展中國家,高血壓卒中是死亡的第一位原因;對冠心病等動脈粥樣硬化性血管疾病,高血壓又是和脂代謝紊亂并駕齊驅、旗鼓相當的危險因素;高血壓是動脈瘤的首位的危險因素。

  美國方面的資料表明:大于20歲的成年人中,48%有心血管疾病,其中,高血壓獨占這48%這個心腦血管疾病中的39%,即美國高血壓的患病人數占所有心腦血管疾病患病人數的80%。

1956彩票  高血壓是根據流行病學資料認為定義的。按照≧140/90 mmHg這個標準,31%的美國成年人是高血壓患者;按照≧130/80 mmHg這個標準,46%的美國成年人是高血壓患者。

  在我國,有抽樣調查顯示在大于18歲的成年人中,高血壓(≥140/90 mmHg)的患病粗率為27。9%。根據不同的流行病學調查結果,所推測的我國高血壓人數有比較大的差異,在2。45到3億之間,但有個不言而喻的事實:即我國接近3億左右的心血管疾病患者中,高血壓患者數也在向接近3億這個數字與時俱進。

1956彩票  血壓增加的總體風險

  超過115/75 mmHg這個臨界拐點,收縮壓每增加20 mmHg,或舒張壓每增加10 mmHg,動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)相關的死亡翻倍。

  高血壓帶來的嚴重后果

  神經:短暫性腦缺血發作(TIA),缺血或出血性卒中、血管性癡呆

  心臟:冠心病、左室肥厚、心力衰竭心房顫動

  血管:動脈夾層和動脈瘤(高血壓是動脈瘤的第一危險因素。);

  腎臟:蛋白尿和腎功能衰竭;

  眼:眼底滲出或出血、視乳頭水腫。

  長期平穩降壓帶來的獲益

  高血壓的下游嚴重事件,是可以防控的。收縮壓每降低10mmHg,主要不良心血管事件(MACE)降低20%,心力衰竭降低28%,死亡率降低13%。

  3 我國高血壓防控中的痛點和難點

  知曉率、治療率特別是控制率太低

  多年來,劉力生教授等前輩和同事,做了大量卓有成效的高血壓流行病學調查和臨床試驗工作,但目前我國高血壓的防控仍然面臨極其嚴峻的形勢。

1956彩票  知曉率、治療率特別是控制率太低,仍然是我國高血壓防控中最大的痛點和難點。

  按照≧140/90 mmHg這個標準:

1956彩票  加拿大,高血壓的知曉率、治療率及控制率已經分別達到82.5%、79%和64.6%。

  美國,高血壓的知曉率、治療率及控制率已經分別達到83。3%、75%和50%;

  我國,目前最好、最樂觀的數據,高血壓的知曉率、治療率及控制率已經僅為51.6%、45.8%和16.8%。

  在我國,高血壓“2020年控制率要達到25%、1億高血壓患者要控制達標”——已經成為囈語和憔悴的圖騰。

  資源的下沉嚴重不到位

  幾億高血壓和高血壓前期患者的中國,毫無疑問,高血壓防控的主戰場應該在社區診所而不應該是在各個大型三等甲級醫院。

1956彩票  但在我國,高血壓患者都往大醫院跑,指南和循證醫學成果難以落地到社區,這是不爭的事實。

  社區診所和社區醫生成了“水平低下”的代名詞,“社區診所”的“門可羅雀”化,原因是多方面的,其中,過度鼓勵、推行某些非循證醫學的東西,是以循證醫學證據為基礎的指南難以在基層落地的重要原因之一。

  高血壓防控的主戰場在社區,但我國高血壓指南的撰寫,從頭到尾就沒有社區醫生、鄉村醫生或他們的代表參與,這樣的指南,能落地社區?

  有人說,“美國心臟學院和美國心臟協會(ACC/AHA)和聯合委員會(JNC)撰寫高血壓指南的專家,大多數也是大學醫學院或大醫院的”。

  不錯,但美國醫學生培訓和國內的醫學生培訓過程差異很大,美國醫生的“齊質性”很好。美國心血管領域內的指南,必有社區醫生的代表參與。

  本土化高質量的循醫學證據相對不足

  在高血壓的臨床試驗方面,我國已經進行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等臨床研究。入選1萬3千多患者的CHIEF研究已經公布的結果顯示:高血壓起始聯合治療的達標率高達80%,可以明顯改善我國高血壓患者的血壓達標率——我們可以有本土化的、高質量的循證醫學證據。

  但在14億巨大人口基數的背景下,本土化的、高質量的循證醫學證據仍明顯不足。

  與本土化的、高質量的循證醫學證據仍顯不足形成對比,截止2018年7月25日,國內高血壓領域共有535項臨床試驗研究。

  其中,處于1期的有76項試驗、處于2期的有23項試驗、處于3期的有16項試驗、處于4期的有55項試驗、其他階段的有365項試驗。

1956彩票  數目很漂亮,但不成建制的、規模不大的研究居多,臨床研究中,山頭主義、門閥作風、小農意識凸顯。更希望整合資源,多些CHIEF這樣大規模、多中心、高質量的臨床研究。

  4 心腦血管疾病防控的一些哲學和流行病學概念

  ■ 生命是什么?

  天長地久有盡時……。

  從呱呱墜地那天起,無論帶的什么顏色的基因,我們每個人的一生,就面臨一種必然性:死亡。

  從涓涓細流到激流險灘,從激流險灘到大渡河金沙江的“豪邁、倔強……”, 從大渡河金沙江的“豪邁、倔強……”到長江中下游的從容、開闊、和緩,從長江中下游的從容、開闊、和緩到融入海洋的浩渺和寬廣——從生到死,我們的一生,是美麗神奇的自然循環過程中的一環。

  在解決了鼠疫、霍亂和天花等慢性傳播性疾病后,我們的壽命大大延長。世界衛生組織預言:做好疾病的預防、治療和康復工作,我們這一代人的期望壽命可達到100-120歲。

  “生若夏花之絢爛,去如秋葉般靜美……”

  ——印度哲學家、詩人泰戈爾這句話,是對“生命神圣論”和“生命質量神圣論”的高度概括,也是我們個人對生命的追求和理想。但在理想和現實之間、在“夏花之絢爛”與“秋葉之靜美”這個自然循環過程之間,橫亙著一個東西——疾病。在當代文明社會,主要是慢病。

  健康生存,此意綿綿無絕期……

  理想的人生過程,是經過激流、繞過險灘、奔騰過山川之后,在從從容容之中慢慢融入海洋——健康生存,在良好的健康狀態下無疾而終。

1956彩票  ■ 期望壽命與健康期望壽命  

  據2014年北京疾控中心報告的數據,北京地區:

  男性:期望壽命80.22,健康期望壽命61.40

  女性:期望壽命84.50,健康期望壽命62.06

  有20年處于非健康狀態,帶殘疾生存!

  目前,京津滬地區的人均壽命已經接近世界上最長壽的國家日本,但如何提高、保持健康期望壽命,是一個重大問題。

  這個問題的宏觀答案很簡單:加強心腦血管疾病如高血壓等的防控——這才是我們最急迫的“中國方案”。

  ■ 發展新觀念、開拓新境界:與慢病長期和諧共存

1956彩票  “慢病時代”,我們這一生,一半以上男性、三分之一以上女性,都注定會患心腦血管疾病。40%以上的成年人最終死于心腦血管疾病。

  這是自然規律,大概率下心腦血管疾病,心臟科醫生也不可能豁免。

1956彩票  社會物質財富的極大豐富和當代醫學科學的飛速發展,使得我們的人均壽命在不斷延長。在不斷延長的生命過程中,疾病危險因素和疾病的來臨,有一種必然性。

  已知大多數高血壓、高脂血癥、糖尿病和腫瘤,是受多基因影響、調控的疾病,環境(包括生活方式和各種預防、治療手段等)決定基因是否表達或表達的程度。這些慢病發生與否、結局如何,最終是遺傳和環境相互作用的結果。

  這些基因,也是自然界長期自然選擇的結果,一方面它們暴露、表達后可以引起某種疾病,另一方面,也可能在某種條件下或對機體生存有利。

  大自然和生命是神奇的,我們知之甚少。

  對于高血壓等慢性非傳播性疾病,醫學科學的任務,是最大程度上延緩、減少高血壓那些致死、致殘并發癥的發生,即與慢病長期和諧共存。

  科學是需要探索的,但我們也不是沒有這個能力通過“打一針”,或短期內通過基因編輯等技術,去“治愈”高血壓、高脂血癥等慢病,去“征服自然”。

  與慢病長期、和諧共存,這是一個需要明確的、發展的新觀念,是需要開拓的新境界。

  如何做到與慢病長期和諧共存?

  初步現實的答案、越來越清楚的概念和引人注目的觀念就是以下高血壓和動脈粥樣硬化心腦血管疾病防控中需要注意的“一個回歸”、“一個原則”和慢病防控防線的調整和改變。

  5 與高血壓等慢病長期和諧共存

  ■ 一個回歸:回歸簡單生活

  醫學研究表明:生活方式決定了人類健康的60%,環境對決定健康的17%,性別和遺傳等不可改變的因素決定人類健康的15%,患病后的治療和藥物決定健康的8%。

  如何科普好患者自己除性別和遺傳之外85%的健康?

1956彩票  下面的“7種簡單生活方式”有很大的幫助:

  控制好血脂

  平衡膳食

  理想的體重

  有氧代謝運動

  管理好血壓

  控制好血糖

  不吸煙

  ■ 心腦血管的防控,一個原則:長期、平穩

  長期、平穩地把高血壓患者的血壓控制在正常范圍內,可相對降低45%左右的卒中、35%左右的冠心病和25%左右的心力衰竭,這是與高血壓長期共存的基礎和前提。

  高血壓的診斷和治療方法并不復雜,但要長期把血壓平穩控制在安全水平,以期把患者朋友們未來可能的卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全等風險降到最低,也不容易——即使在醫學科學和科普已經做得很好的美國,也只是50%的高血壓患者其血壓得到控制。

  6 兩條新防線

  ■ 前移的防線

  對大多數人而言,血壓隨著年齡的增加而增加,這是一個自然現象。

  在一定血壓水平基礎上,隨著血壓的升高心血管事件增加:血壓從115/75 mmHg開始,每增加20/10 mmHg,心腦血管病危險增加一倍或更多;

  以SPRINT等臨床試驗結果為基礎,把≧130/80 mmHg定義為高血壓的美國《ACC/AHA 2017 高血壓指南》在業內引起很大爭議,盡管加拿大、歐洲、中國、日本和英國的指南在高血壓的定義問題上與美國不一致,但在高血壓的防控前移這點上,字里行間,中外指南觀念上是一致的,這就是高血壓防控的前移和前移的防線。

  對脂代謝紊亂等,也強調防控的前移。

  心腦血管病防控的前移包含兩層意思:

  強調一級預防,“防患于未然”——從上游預防下游的心腦血管事件;

  在目前循證醫學證據的基礎上,血壓、血脂的目標值、理想值要求越來越嚴格、越來越低。

  目前理想的血壓水平以120/80 mmHg為截斷點,以下是《中國高血壓防治指南2018修訂版》的推薦:

1956彩票  同樣,對動脈粥樣硬化心血管病的高危患者,一向以穩健而著稱的歐洲心臟協會(ESC)在其8月份新發布的血脂管理指南中指出:在高于1.0 mmol/L(40 mg/dL)的水平上,LDL-C的降低幅度沒有其它下限。

  ——“The Lower, The Better”;

  ——我們進入了降脂(LDL-C)治療目標值1。0 mmol/L(38。67 mg/dL)新時代。

  越來越清晰的概念——血壓、血脂和血糖等的管控前移,整個慢病的防控防線的前移。

  7 全面的、協同的防線

  高血壓又是動脈粥樣硬化心血管疾病的重要危險因素之一。目前,引發全球心腦血管危機最清楚、最明顯的五大可控危險因素是:吸煙(2.9 OR)、糖尿病(2.4 OR)、高血壓(1.9 OR)、高脂血癥(1.9 OR)、肥胖(1.1 OR)。(OR是指“優勢比”,也稱為危險比率。以高血壓為例,1.9 OR的意思是:在已經患動脈粥樣硬化心腦血管病的患者中,高血壓患者的人數是在未患高血壓同齡人的1.9倍)。

  當今,我們對心血管疾病單一危險因素如高血壓、高LDL-C的控制,已經發揮到了極致或者可以發揮到極致,但我們仍然面臨著非常高的心血管疾病殘余風險。

  心血管疾病的危險因素之間,有協同作用。

  即如果某人同時具有高血壓和高脂血癥,未來動脈粥樣硬化心腦血管病的風險就不止是1.9 + 1.9 = 3.8,而是大于3.8。

  同樣,心血管疾病危險因素的干預得益,也具有協同作用即1 + 1 > 2效應,這就是心血管疾病危險因素的全面防控。

  既往,高血壓、心血管風險評估、生活方式、超重和肥胖和膽固醇等多部以嚴密循證醫學證據為基礎的指南,都基本上從不同的角度涵蓋了高血壓治療、動脈粥樣硬化心腦血管疾病風險評估、膽固醇管理和阿司匹林使用等幾乎所有心血管疾病一級預防的相關熱點內容,但這些一級預防的內容,不過是離散在各個亞專業領域指南內分散的點,而不是線與面。

  《2019 ACC/AHA心血管病一級預防指南》充分整合了各個亞專業領域內指南的一級預防防控前移的循證醫學證據和觀念,進一步明確了:

  ——在“7種簡單生活方式”基礎上構筑一條防控血壓、血脂和血糖等全面的、協同的心血管病防控防線。

  長期、平穩把血壓、血脂和血糖等心血管疾病的危險因素控制在理想、安全范圍,與高血壓等慢病長期和諧共存。

  我們,在美麗的大自然循環過程中來到人世間……

  從我做起,做好高血壓等慢病的防控……

  簡單生活,從從容容把握好“手中的今天”、憧憬著“夢中的明天”、銘記著“心中的永遠……”

  長命百歲,無疾而終……

  “生若夏花般絢爛,去如秋葉般靜美……”

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